医保定点药店“阴阳价”现象：谁在动参保人的账户资金？

医保制度的初衷是减轻群众就医购药负担，提升医疗资源使用效率。然而，一些医保定点零售药店却利用参保人对医保体系的信任，在结算环节设置“阴阳价”，即刷医保个人账户比现金支付更贵，让本应用于自我保障的医保账户资金被不合理消耗。

近日，重庆市民邓女士在一家医保定点药店购买三黄片时遭遇了令人费解的情况：现金支付为18元，而刷医保卡则需26元。她最终选择放弃刷卡，在非定点药店以更低价格购入同款药物。类似经历并非个例，武汉、湖北等地均有消费者反映相同问题。

“阴阳价”背后的利益逻辑

为何部分医保定点药店会采取“阴阳价”策略？专家指出，这与医保结算机制密切相关。

根据现行制度，参保人刷医保个人账户购药后，资金并不会直接流入药店账户，而是先进入医保经办系统，再由医保部门统一结算给药店。这一流程通常存在一个月至一个季度的周期。此外，药店还需承担统筹报销部分的垫资，并支付约2%～3%的手续费。

在此背景下，部分药店将资金占用和时间成本转嫁到参保人身上，通过抬高医保支付价格弥补自身财务压力。同时，由于多数参保人对医保支付规则缺乏了解，也间接助长了这种违规行为。

北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇指出，这种做法不仅违反《价格法》关于明码标价的规定，涉嫌价格欺诈，还可能构成骗保行为，造成医保基金“跑冒滴漏”。

损害参保信心，扰乱市场秩序

医保基金中的个人账户虽属参保人所有，但其设立目的是为了提高医疗支出的灵活性和可支配性。若定点药店随意抬高价格，参保人要么被迫多花钱，要么放弃使用医保账户资金，从而削弱了医保制度的实际效用。

社会保障法学者王天玉表示，此类行为可能导致公众对医保政策产生误解，甚至降低缴费积极性，影响医保制度的可持续运行。同时，它也破坏了医药市场的公平竞争环境，损害了合规经营药店的正当利益。

监管升级与制度改革双管齐下

面对日益突出的价格乱象，监管部门已开始行动。国家医保局于2025年1月发布《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，提出在2025年底前实现全国80%统筹地区医保与定点医药机构即时结算，2026年实现全覆盖。此举有望缓解药店资金压力，减少因结算延迟导致的价格扭曲。

此外，受访专家建议：

强化日常监管：加大飞行检查频率，利用大数据识别异常定价行为；

建立分级管理制度：对药店进行动态信用评级，情节严重者取消定点资格；

畅通社会监督渠道：鼓励参保人举报“阴阳价”行为，形成多方共治格局；

提升参保人意识：加强医保知识普及，帮助公众识别并抵制不合理收费。

结语：医保账户不是“唐僧肉”

医保个人账户资金虽归参保人所有，但其使用方式直接影响整个医保系统的健康运转。当前暴露的“阴阳价”问题，反映出个别药店在利益驱动下的短视行为，也暴露出医保基金管理中的一些制度漏洞。

未来，随着医保支付体系的不断完善和信息化水平的提升，此类套利空间将逐步缩小。而作为参保人，也应增强维权意识，主动了解医保政策，共同维护医保基金的安全与高效运行。

【大健康产业创新与资本运作高级研修班】致力于培养既懂产业又精通资本运作的复合型人才，助力企业把握政策红利与市场机遇。

把握趋势，洞察先机，引领行业变革。

免责声明：本文内容基于公开资料整理，不构成任何投资建议。版权属于原作者，如有侵权请及时联系我们删除。