医保个人账户购药价偏高：现象背后的利益博弈与破局之道

重庆市民邓女士在医保定点药店购买三黄片时遭遇 “阴阳价”：现金支付 18 元，使用医保个人账户则需 26 元；湖北武汉的张先生发现，标价 26 元的止咳药，医保个人账户实际扣款 35 元。这些案例并非个例，医保定点零售药店中，同款药品医保支付价高于现金价的现象，正引发参保人的普遍困惑与不满，也暴露出医保管理与药品流通领域的深层问题。

“阴阳价” 频发：参保人的权益困境

邓女士的两次购药经历颇具代表性。在重庆万州区，盐酸西替利嗪滴剂线上标价 25.8 元，医保个人账户支付需 30 多元，店员称不刷医保可按线上价结算；在铜梁区，同款三黄片的医保价与现金价相差 8 元。这种价差让参保人陷入两难：使用医保个人账户，资金看似 “贬值”；不用则账户资金闲置，失去参保意义。

武汉张先生的遭遇更凸显价格监管的漏洞。标价 26 元的金莲花软胶囊，医保个人账户扣款 35 元，价差达 9 元。武汉市医保局解释，定点药店应参照公立医院价格定价，多数医保药品已进入省级药械集中采购平台，合理加价幅度应为 10%—20%。但实际操作中，部分药店突破这一限制，利用参保人对医保政策的不熟悉 “坐地起价”。

受访参保人普遍质疑：“医保个人账户的钱为何成了‘唐僧肉’？” 这种质疑背后，是对医保公平性与药店诚信经营的双重担忧。

价差根源：成本转嫁与监管漏洞

北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇分析，医保支付流程的特殊性为价差提供了土壤。参保人刷医保个人账户后，资金并非直接流向药店，而是经医保经办系统结算，周期通常为一个月或一个季度，若涉及统筹报销，药店还需先行垫付。此外，结算时药店需支付 2%—3% 的手续费，部分药店将这些时间成本与资金成本转嫁到药价中。

社会保障法学者、中国社会科学院法学研究所研究员王天玉指出，药店 “阴阳价” 违反《价格法》“明码标价” 规定，涉嫌价格欺诈，更可能造成医保基金 “跑冒滴漏”。部分药店利用医保监管的滞后性，在非医保支付时执行低价吸引客流，医保支付时则抬高价格牟利，形成不公平竞争。

更深层的原因在于监管机制的不完善。尽管省级药械集中采购平台为药品定价提供了参考，但定点药店的实际加价缺乏实时监控；医保部门的审核多依赖事后数据，难以防范即时的价格违规行为，给了药店可乘之机。

破局路径：监管强化与机制优化

遏制 “阴阳价” 需多管齐下。王天玉建议，医保部门应强化日常管理，加大飞行检查力度，利用技术手段在结算审核中识别药价虚高情形；推行定点药店动态分级管理，对价格违规者扣分，情节严重者取消定点资格，倒逼合规经营。

邓勇提出引入社会监督机制，畅通投诉举报渠道，鼓励参保人参与价格监督。参保人也需增强维权意识，主动了解医保政策与药品定价规则，发现问题及时反映。

国家医保局 2025 年 1 月发布的《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》提供了制度保障。通知提出 2025 年全国 80% 左右统筹地区实现医保与定点医药机构即时结算，2026 年实现全国覆盖。这一改革将缩短药店资金回笼周期，减少成本转嫁动机，从源头缓解价格乱象。

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